Bulletin d’inscription 

formation 
du 3 au 6 novembre 2020 et les 10 et 11 décembre 2020
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Les lieux intermédiaires et indépendants : comment faire lieu ensemble ?
Quelles dynamiques partenariales ?
Quelles relations avec le territoire et la population ?

Prénom :		
NOM :		
Activité professionnelle / bénévole :
		
Lieu d’activité et adresse :
		
Email :		
Téléphone portable :		
Téléphone fixe :		
Mode de financement envisagé :
(lorsque c’est un fonds de formation merci d’indiquer lequel)		

À retourner à :	
genevieve.goutouly@tertius-culture.com – 06 23 19 44 52
claude.paquin@tertius-culture.com – 06 12 31 94 48

N’hésitez pas à nous appeler pour tout complément d’information.
Merci et à très bientôt.

Pour accompagner votre inscription :
> nous vous proposons une rencontre en présence - ou un entretien en vidéo conférence -  selon vos disponibilités entre septembre et mi-octobre.
Cet entretien nous permettra d’échanger sur vos problématiques liées à des projets précis et concrets qui pourront être travaillées et mises en jeu comme fil rouge de nos travaux ensemble pendant la formation.
Si vous pouvez nous en dire l’intention dès à présent ci-dessous ainsi que vos attentes : vous aurez bien sûr tout le temps d’approfondir avant que nous échangions à ce propos. Avec nos remerciements.

	

TERTIUS 39 bis, avenue du Général Michel Bizot – 75012 PARIS
Numéro de déclaration d’organisme de formation 11 75 53431 75
Numéro de Siren 383 924 370
Code NAF : 8559A (formation continue)